Jo Naughton - Healed for Life USA

Do you understand English?*

Yes
No

Name / Nombre*

First Name / Primer Nombre Last Name / Apellido

Gender / Sexo*

Male / Masculino
Female / Femenino

Email Address / Correo Electrónico*

Enter email / Añada correo electrónico Verify email / Verifique correo electrónico

Address / Dirección*

Address Line 1 / Primera Linea de Dirección Address Line 2 / Segunda Linea de Dirección City / Ciudad State / Estado Zip / Código Postal Country / País

Home Telephone Number / Número Telefónico de Casa

Cell Number / Número de Celular

Date of Birth*

Next of Kin / Pariente más Cercano

Next of Kin First Name / Primer Nombre de Pariente más Cercano Next of Kin Last Name / Apellido de Pariente más Cercano

Next of Kin Home Telephone Number / Número de Teléfono de Casa del Pariente más Cercano

Next of Kin Cell Number / Número del Celular del Pariente más Cercano

Please briefly describe your Christian walk / Por favor, describa brevemente su vida como Cristiano

Do you have a disability? / ¿Tiene alguna discapacidad?**

Yes / Sí
No / No

If yes, please specify*

Do you have any food allergies? / ¿Tiene alguna alergia alimentaria?*

Yes / Sí
No / No

If yes, please specify*

Anything else that you think the group leader should know / Alguna otra cosa que usted piensa que su líder de grupo debiera saber

How did you hear about Healed for Life? /¿Cómo supo acerca de Healed for Life?**

If you will be attending Healed for Life with your spouse or a friend, please provide their name for room share purposes / Si piensa asistir a Healed for Life con su cónyuge o amigo, por favor provea su nombre, para el compartir de cuartos

First Name / Primer Nombre Last Name / Apellido

If other, please specify

Please check below if you would like to receive Jo’s weekly blog via email. / Favor de indicar abajo si desea recibir el mensaje semanal de Jo por correo electrónico.*

Yes
No

Cancellation Policy: Is in line with the cancellation policy at the centre where Healed for Life is held. A 20% admin fee will be deductible. Cancelación: Determinada por la póliza de cancelación del centro donde se efectuará el evento de Healed for Life. Se retendrá una deducción administrativa de 20%.

This field is hidden when viewing the form

Would you like to pay now or pay later?

Terms & Conditions / Términos y Condiciones*

Check the box below to confirm that you have read and accept the terms and conditions, which can be found here.

Marque el casillero abajo, para confirmar que usted a leído los términos y condiciones que se encuentran aquí.

I accept the Terms & Conditions / Acepto los Términos y Condiciones

By submitting this form and registering for Healed for Life, you agree to your details being stored in Jo Naughton's MailChimp account. / Al someter este formulario y registrarse para Healed for Life, usted acuerda que sus detalles serán preservados en la cuenta MailChimp de Jo Naughton. Utilizaremos estos detalles solamente para comunicarnos en referencia al evento siguiente de Healed for Life.

This field is hidden when viewing the form

Would you like to pay the full amount or in instalments?

Full Payment:
- Room alone ($324.00)
- Share with one other ($274.00)
- Share with two others ($224.00)

Recurring Payment:
- Room alone - 3 instalments of $123 every 2 weeks ($369 in total)
- Share with one other - 3 instalments of $106 every 2 weeks ($318 in total)
- Share with two others - 3 instalments of $89 every 2 weeks ($267 in total)

PLEASE NOTE: To set up a recurring payment, you will need to create or have access to a PayPal account.

Full Payment
Recurring Payment

Healed for Life MD November 2019*

Share with one other ($299.00)
Share with two others ($249.00)

This field is hidden when viewing the form

Healed for Life MD November 2019 - Recurring Payment

Room alone - 3 instalments of $123 every 2 weeks ($369 in total)
Share with one other - 3 instalments of $106 every 2 weeks ($318 in total)
Share with two others - 3 instalments of $89 every 2 weeks ($267 in total)

Healed for Life MD November 2019

Saturday 16th and Sunday 17th November 2019

Registration

About Jo Naughton

Facebook

Recent Posts

CONNECT VIA SOCIAL MEDIA

USEFUL LINKS